Risikoerfassung Kfz-Versicherung
1.Persönliche Daten
Titel, Akad. Grad
Name:
Vorname:
PLZ
Ort:
Email:
2. Allgemeine Daten zum Kfz
Bitte Kopie der aktuellen Zulassungsbescheinigung beilegen - die mit
"#" gekennzeichneten Punkte entfallen dann!
2.1. # Kennzeichen
2.2. # Herstellerschlüsselnummer?
2.3. # Typschlüsselnummer?
LKW-Nutzlast (Tonnen)
2.5. # Leistung (nur für Motorräder)
KW
PS
2.6 # Bemerkungen zur genaueren Einstufung (Höchstgeschwindigkeit, Sitzplätze, usw.) - sofern es sich um einen Oldtimer handelt, bitte Risikoerfassung Oldtimer nutzen!
2.7. # Fahrgestellnummer:
2.8. # Erstzulassung:
2.9. # Zulassung auf den Halter / VN:
2.11. Neuwert?
2.12. Anschaffungswert?
2.13. Zeitwert?
Laufzeit (Monate)
2.15. Verfügt das Fahrzeug über folgende Fahrassistenzsysteme etc.?
Wenn ja, bitte nähere Beschreibung und Werte.
2.17. Voraussichtliche Fahrleistung im Jahr?
2.18. Aktueller Tachostand?
anderer Abstellplatz:
Wenn ja, für welchen zukünftigen Fahrer?
Wenn ja, welcher Zweit- oder Drittwagen?
Wenn ja, welcher Anhänger bzw. Wohnwagen?
Wenn ja, welche Risikosituationen?
3. Informationen zur Fahrzeugnutzung und
zum Versicherungsnehmer
Hinweis: i.d.R. werden Kosten (z.B. Hotelkosten) auf die
Versicherungssumme angerechnet und müssen daher ggf. zusätzlich
berücksichtigt werden!
3.1. Versicherungsnehmer?
Geburtsdatum
Datum des Führerscheinerwerbs
anderer Berufsstatus:
3.3. In welcher Branche ist der Versicherungsnehmer beschäftigt? (z.B. Baugewerbe, Touristik, Beamter, Landwirtschaft, Chemie, usw.)
Name des Fahrzeughalters
Wenn ja, welche Art Wohneigentum und bei welcher Gesellschaft ist es versichert?
Anzahl der Kinder:
Geburtsdatum jüngstes Kind:
Geburtsd. ältestes Kind:
Wenn ja, in welchem und seit wann?
Wenn ja, bitte genauere Angaben
Geburtsdatum jüngster Nutzer:
Datum des Führerscheinerwerbs:
Geburtsdatum ältester Nutzer:
Datum des Führerscheinerwerbs:
3.10. Ergänzende Angaben zu den Fahrzeugnutzern:
Name:
Geburtsdatum:
Datum des Führerscheinerwerbs:
Name:
Geburtsdatum:
Datum des Führerscheinerwerbs:
Name:
Geburtsdatum:
Datum des Führerscheinerwerbs:
Name:
Geburtsdatum:
Datum des Führerscheinerwerbs:
3.11. Welche der og. Fahrzeugnutzer haben am begleiteten Fahren teilgenommen?
Name:
Wenn ja, bitte Dauer und Länder angeben:
Wenn ja, bitte genauere Angaben angeben:
4. Vorversicherung / Vorfahrzeug - sofern
vorhanden
4.1. Kennzeichen des Vorfahrzeugs?
4.2. Abmeldedatum?
wenn ja, entfallen Daten zur Vorversicherung (4.4.)
4.4. Versicherungsumfang der Vorversicherung?
Gesellschaft:
Vertragsnummer:
Schadenfreiheitsklasse:
im Jahr:
Selbstbeteiligung:
Schadenfreiheitsklasse:
im Jahr:
Selbstbeteiligung:
Wieviel Jahre sind übertragbar?:
5. Gewünschter Versicherungsschutz
Wenn ja, Dauer angeben:
Schadenfreiheitsklasse:
im Jahr:
Selbstbeteiligung:
Schadenfreiheitsklasse:
im Jahr:
Selbstbeteiligung:
Wenn nein, wie soll die Beratung erfolgen?
Kontoinhaber
Bank
IBAN
BIC
6. Sind folgende mögliche Erweiterungen des
Versicherungsschutzes gewünscht?
wenn ja, welche?
7. Wird weiterer Versicherungsschutz
gewünscht:
wenn ja, welcher?
8. Sonstige Hinweise, Bemerkungen:
9. Einverständniserklärung zur
Datenweitergabe und Belehrung
Bei den Fragen handelt es sich um Fragen über gefahrerhebliche
Umstände. Unvollständige und unrichtige Angaben zu den
gefahrerheblichen Umständen berechtigen den Versicherer, im
Falle der vorsätzlichen oder grob fahrlässigen Verletzung der
Anzeigepflicht, vom Versicherungsvertrag zurückzutreten. Wird die Anzeigepflicht vorsätzlich oder grob fahrlässig verletzt,
hat der Versicherer das Recht, den Vertrag innerhalb eines
Monats ab Kenntnis von der Anzeigepflichtverletzung unter
Einhaltung einer Frist von einem Monat zu kündigen.
Diese Daten werden ggf. zur weiteren Verarbeitung (z.B.
Angebotserstellung, Schadenbearbeitung etc.), wie in der
"Einwilligungserklärung zur Datenverarbeitung" beschrieben, an
Versicherer und Dienstleister weitergeleitet.
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