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Bitte pro Kfz separaten Erfassungsbogen ausfüllen!
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1.Persönliche Daten
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2. Allgemeine Daten zum Kfz und Nutzung
Kennzeichen
Voraussichtliche Fahrleistung im Jahr?
Aktueller Kilometerstand?
Nutzung
ausschließlich privat
überwiegend privat
ausschließlich gewerblich
überwiegend gewerblich
Regelmäßiger und überwiegender Abstellplatz:
Einzel- oder Doppel-Garage
Tiefgarage
Carport
Straße
eigenes Grundstück
andere
anderer Abstellplatz:
3. Informationen zu den Fahrzeugnutzern
Fahrzeugnutzer (alle Fahrer ab 18 Jahre):
Fahrerkreis mit Altersgrenzen (Geburtsdatum des jüngsten und ältesten Fahrers)
Geburtsdatum jüngster Nutzer:
Geburtsdatum ältester Nutzer:
namentlich genannte Fahrer
Name:
Geburtsdatum:
Name:
Geburtsdatum:
Name:
Geburtsdatum:
Name:
Geburtsdatum:
Name:
Geburtsdatum:
8. Sonstige Hinweise, Bemerkungen:
9. Einverständniserklärung zur Datenweitergabe und Belehrung
Bei den Fragen handelt es sich um Fragen über gefahrerhebliche Umstände. Unvollständige und unrichtige Angaben zu den gefahrerheblichen Umständen berechtigen den Versicherer, im Falle der vorsätzlichen oder grob fahrlässigen Verletzung der Anzeigepflicht, vom Versicherungsvertrag zurückzutreten. Wird die Anzeigepflicht vorsätzlich oder grob fahrlässig verletzt, hat der Versicherer das Recht, den Vertrag innerhalb eines Monats ab Kenntnis von der Anzeigepflichtverletzung unter Einhaltung einer Frist von einem Monat zu kündigen. Diese Daten werden ggf. zur weiteren Verarbeitung (z.B. Angebotserstellung, Schadenbearbeitung etc.), wie in der "Einwilligungserklärung zur Datenverarbeitung" beschrieben, an Versicherer und Dienstleister weitergeleitet.
Hiermit akzeptiere ich die Einverständniserklärung zur Datenweitergabe und Belehrung
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